Si vous souhaitez devenir membre de notre association merci de remplir ce formulaire et de le renvoyer par la poste.
O. U. C. H. Belgium asbl
( Organization for the Understanding Cluster Headache Belgium asbl)
Formulaire d’ adhésion
Civilité :
Madame
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Docteur
0 Professeur 0
Prénoms :
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Engagement : L’adhérent a pris connaissance des statuts de OUCH Belgium et il y souscrit. Il
donne son plein accord pour que ses paramètres soient enregistrés dans des fichiers détenus par
OUCH Belgium . Il sait qu’il dispose d’un droit de communication et rectification conformément la
législation en vigueur.
Versement (le versement d’une cotisation est libre et non obligatoire):
1) s’inscrit sans cotiser oui – non
2) verse ` l’association la somme de…………….. euros sur le compte 068-2503550-07 à titre de don et il
désire que, dans les documents comptables mis en ligne sur le site Internet de l’association , les
mouvements de fonds qui le concernent soient identifiés par son nom ou par le pseudonyme
………………………………..ou tout simplement par le mot « ahdérent” (rayer la mention inutile et donner
éventuellement le pseudonyme retenu)
Date, mention ”lu et approuvé” et signature :
19, avenue de Busleyden 1020 Bruxelles Belgique – N° d’entreprise : 897.851.202
DEXIA Banque : 068-2503550-07 – Dénomination: ORGANISATION FORTHE UNDER
Numéro de compte IBAN: BE74 0682 5035 5007 – BIC: GKCCBEBB